Ajankohtaista ravintolisistä - RAVINTOLISÄTIEDOTUS

Raskaus & kilpirauhasen vajaatoiminta ja rauta-arvot

21/2/2019

Toivoton väsymys, hengenahdistus, muistihäiriöt, voimattomuus ja heikotus. Kuulostaako tutulta?

Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet muistuttavat hyvin paljon raskausajan normaaleja oireita; väsymys, mielialan vaihtelut, ummetus, painonnousu sekä erilaiset säryt ja kivut. Myös raudan puute ja raudanpuuteanemia saattavat olla sidoksissa kilpirauhasen vajaatoimintaan.

Äidin kilpirauhasen tuottamat hormonit ovat välttämättömiä sikiön normaalille kehitykselle, etenkin ensimmäisen kolmanneksen ajan. Tämän jälkeen sikiön oma kilpirauhanen alkaa tuottaa kilpirauhashormoneja.

Kilpirauhasen koko muuttuu raskausaikana. Sen ja muiden kilpirauhasen toimintaan liittyvien rauhasten tuottamien hormonien taso saattaa myös heitellä estrogeeni- ja hCG-hormonitasoista johtuen. Raskauden aikaista kilpirauhasen liikakasvua esiintyykin usein maissa, joissa kärsitään jodin puutteesta (American Thyroid Association, 2018).

Hoitamattomana kilpirauhasen vajaatoiminta eli hypotyreoosi voi aiheuttaa anemiaa, myopatiaa, raskausmyrkytystä, matalaa syntymäpainoa sekä heikentynyttä palautumista synnytyksestä.

Hypotyreoosi raskausaikana on suhteellisen yleistä, mutta tästä puhutaan vähän. Tämä on sinänsä huolestuttava asia, sillä on todettu, että vähäinenkin vajaatoiminta saattaa aiheuttaa vakaviakin ongelmia sikiölle (WebMD, 1999).

Riittävästi jodia

Jodin riittävä saanti on erittäin tärkeää myös raskauden aikana. Maailman terveysjärjestö WHO suosittelee, että jokaisen raskaana olevan tulisi saada 200 mcg jodia päivässä turvatakseen sikiön normaali kehitys. Jodin puute raskausaikana saattaa vaikuttaa epäsuotuisasti mm. sikiön älylliseen kehitykseen. Jotkut lääkärit asettavat minimirajaksi 220 mcg odottaville äideille ja 290 mcg imetyksen aikana.

WHO painottaakin, että raskaana olevan ruokavalion tulisi sisältää riittävästi jodipitoista ravintoa. Jodia saadaan mm. merenantimista, kananmunista ja maitotuotteista. Surreyn ja Bristolin yliopiston tutkijoiden tekemän tutkimuksen mukaan suurimmalla osalla englantilaisia naisia esiintyy jodin puutosta (Lancet, 2013). FINRISKi tutkimuksissa myös suomalaisten on todettu kärsivän jodin puutteesta.

Mistä muista syistä jodin riittävä saanti raskausaikana on niin tärkeää? Jodi tukee nimenomaan kilpirauhasen normaalia toimintaa. Sitä tarvitaan T4 ja T3-hormonien tuotantoon. Nämä hormonit puolestaan tukevat monia kehon normaaleja toimintoja sekä raskauden aikana että muulloinkin.

Hoitamattomana huonosti toimivalla kilpirauhasella voi olla epäsuotuisia seuraamuksia niin vauvalle kuin äidillekin. Kilpirauhasen toiminnan lisäksi jodi tukee normaalia aivojen toimintaa, edesauttaa ihon hyvinvointia ja edistää vauvan normaalia kehitystä. Jodi edistää myös hermoston normaalia kehitystä ja toimintaa.

Mistä jodia saa?

Saat riittävästi jodia, kun syöt kalaa vähintään kolme kertaa viikossa. Suosittelen vaihtelemaan kalalajeja vähentääksesi ympäristömyrkkyjen vaikutusta kehossa. Valitse luomukananmunia ja luomulaatuisia täysirasvaisia maitotuotteita.

Myös kuivatuissa luumuissa on mukavasti jodia. Nämä vedessä liotettuna yön yli ovat myös hyvä apu ummetukseen raskauden aikana. Valkaistuun pöytäsuolaan lisätään jodia, mutta en pidä tätä hyvänä jodin lähteenä. Pöytäsuolalle parempia vaihtoehtoja ovat meri- ja ruususuola. Merisuolaa löydät nyt myös jodioituna.

Jodilisää suositellaan raskausaikana, vaikka esimerkiksi neuvolassa tästä ei puhuta. Jodin riittävä saanti olisi suotavaa myös jo raskautta suunniteltaessa. Tukeehan se kilpirauhasen normaalia toimintaa ja sitä kautta raskauden mahdollisuutta osana muuta kokonaisuutta.

Rauta-arvot kuntoon

Rautaa tarvitaan muun muassa solujen energia-aineenvaihdussa, DNA:n synteesissä, hemoglobiinin muodostuksessa sekä hapen kuljetuksessa soluille. Ferritiini on raudan varastoproteiini eli ferritiiniä mittaamalla pystytään selvittämään henkilön rautavarastojen taso. Transferriini puolestaan kuljettaa raudan kudoksiin. Näiden kahden lisäksi olisi hyvä mitata myös transferriinin rautakylläisyys.

Hemoglobiini ei siis kerro koko totuutta. Rautavarastoja käytetään nimenomaan hemoglobiinin muodostamiseen. Matalat rautavarastot saattavat aiheuttaa kilpirauhasen vajaatoimintaa ja toisaalta oireet muistuttavat myös hyvin paljon toisiaan sekä normaaleja raskauden ajan oireita. Saattaa siis olla vaikeaa tulkita kumpi on syy ja kumpi seuraus.

Lukuisat tutkimukset osoittavat, että matalat ferritiinitasot ovat yhteydessä kilpirauhasen vajaatoimintaan sekä vaikuttavat epäsuotuisasti T3 ja T4-hormonitasoihin. Matalat rauta-arvot aiheuttavat myös pinnallista hengitystä tai tunnetta, että henkilön on vaikea hengittää.

Englannissa ja Yhdysvalloissa on ehdotettu, että kilpirauhaskokeiden tulisi olla automaattisesti osa raskauden ajan tutkimuksia. Etenkin, jos henkilö on yli 30-35 vuotias ja suvussa esiintyy kilpirauhasen vajaatoimintaa - ja oireet huomioon ottaen. Ymmärrän, että käytännössä tämä saattaisi olla haastavaa, mutta toivoisin lääkäreiltä lisää tietoa asian suhteen.

Toivoisin myös potilaslähtöisempää lähestymistä eli että potilasta kuunneltaisiin tarkemmin. Olen myös sitä mieltä, että ferritiinitasot olisi hyvä tarkistuttaa, jos tämän kirjoituksen osoittamia oireita esiintyy.

Eli:

- Jos olet raskaana tai suunnittelet raskautta, pidä huolta kilpirauhasestasi sekä riittävästä raudan saannista.
- Valitse laadukas raskauden aikaan suunniteltu monivitamiini jossa on sekä jodia että rautaa.
- Syö kasviksia monipuolisesti turvataksesi C-vitamiinin saanti (C-vitamiini edesauttaa raudan imeytymistä).
- Nauti runsaasti rautapitoisia ruokia kuten maksaa ja pinaattia (maksaa ei kuitenkaan suositella raskausaikana).
- Pyydä ferritiinikokeita sekä kilpirauhaskokeita jos olet raskaana, olet yli 30-vuotias ja suvussasi esiintyy kilpirauhasen häiriöitä tai sinulla on siihen viittaavia oireita.

Annamari Seilola

Annamari valmistui ravintoterapeutiksi vuonna 2013 Lontoossa ja on työskennellyt sen jälkeen lukuisten asiakkaiden kanssa vastaanotollaan. Annamari pitää vastaanottoa PUR Hyvän Olon Hoitolassa Helsingissä. Annamarin erikoisosaamista on hedelmällisyyden tukeminen ravinnon avulla, raskauden aikainen ravinto sekä synnyttäneiden äitien ravinto.

Uutta tietoa: Näin EPA suojaa diabeetikon sydäntä

13/2/2019

Tohtori Tolonen toi E-EPAn Suomeen vuonna 2003. Tämän jälkeen se on vakiinnuttanut asemansa suosittuna ravintolisänä itsehoidossa.

USA:ssa ja Japanissa E-EPA on reseptilääke, mutta EU-maissa ravintolisä.
Väkevöity, puhdistettu omega-3-rasvahappo EPA (E-EPA) onkin nyt kardiologien suuren mielenkiinnon kohteena kaikkialla maailmassa.

Marraskussa 2018 julkaistussa suuressa REDUCE-IT-tutkimuksessa E-EPA (4 g/vrk) vähensi 25 % statiineja syövien ihmisten sydäntapahtumia ja 28 % aivohalvauksia käypään hoitoon verrattuna.

E-EPAn tärkeimpinä vaikutusmekanismeina sydänterveydelle on pidetty kohonneiden triglyseridien alentamista ja kroonisen matala-asteisen tulehduksen ehkäisyä, vaimennusta ja sammuttamista. Ne eivät kuitenkaan selitä kaikkea. Uuden tutkimuksen mukaan E-EPA aktivoi paroksonaasi 2-geeniä (PON2), joka korjaa insuliiniresistenssiä, estää LDL-kolesterolin hapettumista ja parantaa tyypin 2 diabeetikkojen veriplasman aterogeenistä indeksiä (AIP). Nämä havainnot tarjoavat uuden farmakologisen selityksen sille, että E-EPA vähentää diabeetikkojen sydän- ja verisuonitautien riskiä.

Noin puoli miljoonaa suomalaista sairastaa tyypin 2 diabetesta

Diabeetikoilla on suuri sydän- ja verisuonitautien riski, huolimatta diabeteksen lääkehoidosta. E-EPA aktivoi paroksonaasi 2-nimistä geeniä (PON2), joka ehkäisee insuliiniresistenssiä sekä valtimoiden kovettumista ja jäykistymistä, osoittaa iranilainen kliininen kaksoissokkotutkimus.

Siihen osallistui 36 tyypin 2 diabeetikkoja, jotka kaltaistettiin kahteen ryhmään. Niistä toinen (n=18) sai 8 viikkoa käyvän hoidon lisänä päivittäin 2 grammaa E-EPAa ja toinen (n=18) lumetta. Ryhmien välillä ei ollut eroja ennen vaikutusjakson alkua, mutta sen aikana E-EPAa saaneiden PON2-geenin aktiivisuus lisääntyi merkitsevästi lumeryhmään nähden.

Samalla E-EPAa saaneiden "hyvä" HDL-kolesteroli lisääntyi ja paastoverensokeri vähenivät merkitsevästi verrokkeihin verrattuna. Tulokset puoltavat E-EPAn (2 g/vrk) käyttöä tyypin 2 diabeetikon ravintolisänä, päättelevät tutkijat (Golzari ym. 2019).

Paroksosaaniperheeseen kuuluu kolme geeniä, PON1, PON2 ja PON3. Toisin kuin PON1 ja PON3, sijaitsee PON2 kaikkien solujen sisällä niiden mitokondrioissa ja endoplasmisessa retikulumissa, joissa se sieppaa vapaita radikaaleja (ja vaimentaa siten hapetusstressiä, joka myllertää kaikissa kroonisissa sairauksissa).

PON2 on siis tehokas antioksidantti, jolla on tärkeitä fysiologisia funktioita, mm. kroonisen matala-asteisen tulehduksen vaimennus. PON2:n tiedetään korjaavan insuliiniresistenssiä ja haiman insuliinia erittävien beetasolujen toiminnanhäiriöitä ja se estää LDL-kolesterolin hapettumista ox-LDL:ksi (Qujeq ym. 2018). Ja nyt sen siis tiedetään myös alentavan plasman aterogeenistä indeksiä, AIP.

Se on määritelmän mukaan plasman triglyseridien (TG) ja HDL-pitoisuuksien suhteen logaritmi [log] kolesteroliin (HDL-C). AIP:n laskin ilmoittaa tuloksen, kun kirjoitat siihen TG:n ja HDL-C:n pitoisuutesi. AIP kuvastaa aterogeenisten ja suojaavien lipoproteiinien suhdetta. AIP korreloi myös pro- ja antiaterogeenisten lipoproteiinihiukkasten kokoon.

Kliinisten tutkimusten mukaan AIP ennustaa sekä sydäntaudin että rasvamaksan riskiä. AIP kertoo myös kuinka hyvin ruokavalion muutos ja lääke- ja ravintolisähoito ovat tehonneet. AIP ilmoitetaan mmol/l tai mg/dl -yksikköinä. AIP on koholla erityisesti ylipainoisilla ihmisillä.

EPA on paras rasvahappo aivoille ja sydämelle

Tulokset tukevat tuoretta tanskalaistutkimusta, jonka mukaan EPA on paras rasvahappo aivoille ja sydämelle. Samoin tulokset tukevat REDUCE-IT- ja JELIS-tutkimuksia, joihin osallistuneista suuri osa oli tyypin 2 diabeetikkoja. Amsterdamin Academic Medical Centerin tutkijat John J.P. Kastelein ja Erik S.G. Stroes totesivat New England Journalin pääkirjoituksessa, että REDUCE-IT-tutkijoiden tavoin hekin spekuloivat vielä E-EPAn vaikutusmekanismeja sydänterveydessä. Iranilaistutkimus tarjoaa uuden vaikutusmekanismin, PON2-geenin aktivaation.

Lähteet:

Golzari MH, Javanbakht MH, Ghaedi E, Mohammadi H, Djalali M. Effect of Eicosapentaenoic Acid Supplementation on Paraoxonase 2 Gene Expression in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: a Randomized Double-blind Clinical Trial. Clinical Nutrition Research. 2019 Jan 28;8(1):17-27. doi: 10.7762/cnr.2019.8.1.17. eCollection 2019 Jan.

Qujeq D, Mahrooz A, Alizadeh A, Boorank R. Paraoxonase-2 variants potentially influence insulin resistance, beta-cell function, and their interrelationships with alanine aminotransferase in type 2 diabetes. Journal of Research in Medical Sciences. 2018 Dec 28;23:107. doi: 10.4103/jrms.JRMS_88_18. ECollection 2018. Free Full Text

Muita E-EPA-tutkimuksia käynnissä kardiologiassa:

Yhdysvalloissa EVAPORATE-tutkimuksessa 80 sepelvaltimotautipotilasta saa joko 4 g/vrk E-EPAa tai lumetta. Japanissa RESPECT-EPA-tutkimuksessa 3 900 sepelvaltimotautia sairastavalle statiinien syöjälle annetaan joko 1 800 mg/vrk E-EPAa tai lumetta. Tulosten odotetaan vahvistavan REDUCE-IT-tutkimusta.

-Matti Tolonen

Ravinnosta ei saa riittävästi D-vitamiinia

8/2/2019

D-vitamiinin annostusmäärät hämmentävät ihmisiä. Lääkäri saattaa suositella 50 mikrogramman – tai suurempia – annoksia, mutta kaikista apteekeista ei valitettavasti löydy yli 50 mikrogramman D-vitamiinivalmisteita.

Kuopiolaisessa tutkimuksessa todettiin, että yli puolella koululaisista ravinnosta saatu D-vitamiini jäi alle 7,5 mikrogrammaan päivässä. Vain kolmanneksella oli vitamiinipitoisuus lääkärien suosittelemalla tasolla 75 nmol/l. (Soininen, 2016 väitöskirja).

Huolestuttavaa oli, että 40 % lapsista ei saanut D-vitamiinilisää lainkaan. Myöskään riisitauti ei ole meillä harvinaisuus. Syynä tähän on liian vähäinen D-vitamiinin saanti ja liian alhaiset saantisuositukset.

Maailmalla kummastellaan Suomen alhaisia suosituksia

Lääketieteen asiantuntijayhteisöt ovat päätyneet suosittamaan suomalaisia ravintosuosituksia huomattavasti suurempaa D-vitamiinilisäannosta. Esimerkiksi 100 mikrogramman päiväannosta pidetään yleisesti turvallisena, ja se takaa seerumin kalsidiolin tason yli 75 nmol/l.

Olin huhtikuussa Lontoossa D-vitamiinikongressissa, ja sain haastatella yhdysvaltalaista professori Robert P. Heaneytä. Hän on julkaissut 50 vuoden aikana yli 400 alkuperäistutkimusta luuston ja D-vitamiinin saralta. Hänen suosituksensa meille suomalaisille aikuisille oli ”one hundred” eli 100 mikrogrammaa D-vitamiinia vuorokaudessa. Heaneyn mukaan D-vitamiinin vuorokausiannos ei saisi ylittää yli 2 mikrogrammaa per painokilo.

Jo Arvo Ylppö sen tiesi

Maailmalla referoidaan toistuvasti pohjoissuomalaista tutkimusta (12), jossa lasten ja nuorten tyypin 1 diabeteksen riski pieneni 80 prosenttiia Arvo Ylpön D-vitamiinisuosituksilla (50-100 mikrog/vrk). Atlantin tuolla puolella ihmetelläänkin, miksi Suomen viranomaiset eivät osaa hyödyntää omia tutkimuksiaan (13).

Eurooppalaisilla suosituksilla (aikuisten maksimiannos 100 mikrog/vrk) yliannoksen vaaraa ei ole. Tällä kuitenkin virheellisesti pelotellaan väestöä jatkuvasti.

Suomessa esiintyneitä ravitsemustutkijoiden väitteitä ettei alhainen D-vitamiinitaso altista diabetekselle, professori Heaney piti virheellisinä.

D-vitamiini – aurinkohormoni

D-vitamiini on ihmiselle välttämätön luonnollinen aurinkohormoni, ei siis vain vitamiini. Lähes koko Eurooppaa koskeva D-vitamiinivajaus on pandemia, joka tulee Suomessa hoitaa farmakologisella annoksella D-3-vitamiinia eikä ravinnolla.

Itse suosittelen lapsille (alle 5-vuotiaat) ainakin 20 mikrog/vrk ja isommille 30 mikrog/vrk. Aikuisille ja raskaana oleville 30–50 mikrog/vrk perussubstituutiona. Ylipainoisille enemmän.

Apteekkien ja kansalaisten kuuluu saada uusin tieto D-vitamiinista potilaita hoitavilta lääkäreiltä, endokrinologeilta ja farmakologian asiantuntijoilta. Oikea tieto voi pelastaa ihmishenkiä: ruotsalaisessa tutkimuksessa itsemurhaa yrittäneistä 58 prosentilla oli matala D-25-taso (< 50 nmol/l) (18).

Tuore tutkimus Turusta osoittaa, että 73 prosentilla raskaana olevista MS-tautia sairastavista äideistä D-25-taso oli alle 50 nmol/l. Tämä lisää MS-taudin pahenemisvaiheiden uusimisen riskiä synnytyksen jälkeen sekä lapsen infektioalttiutta.

Pohjoismaisten ravitsemussuositusten 10 mikrogrammaa vuorokaudessa on odottajalle liian vähän, todetaan tutkimuksessa (19). ”D-vitamiinitasojen korjaaminen on edullista ja turvallista, ja tämänhetkisiä suosituksia olisi minunkin mielestäni todellakin syytä tarkistaa”, totesi eräs tutkimuksen tekijöistä, lääkäri Anne Jalkanen (20).

Kuopiolaistutkimuksessakin vain 10 prosentilla raskaana olevista äideistä D-25-taso oli riittävä 80 nmol/l, ja 43 prosentilla taso oli 50 nmol/l tai sen alle (21).

Johtopäätös: tietoa on riittävästi eli on aika nostaa suomalaisia D-vitamiinisuosituksia. Sitä odotellessa tulee väestölle apteekeissa ja terveydenhuollossa jakaa päivitettyä, oikeaa tietoa D-vitamiinin päivittäisestä lisäannoksesta.

Koska ei ole olemassa ”yhden koon D-vitamiinihoitoa”, tulisi D-vitamiinitaso mitata ainakin kerran elämän aikana. Kroonisesti sairailla lapsilla ja aikuisilla mittaus on aina välttämätöntä oikean annoksen löytämiseksi. Suomalaisen ravinnon sisältämä D-vitamiini ei riitä ylläpitämään lääkärien suosittelemaa riittävää D-vitamiinitasoa.

Hannu Vierola, LL
Naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, Iisalmi

Kirjallisuus ja lähteet:

(1) Mäkitie O: Mikä on D-vitamiinin riittävä annos lapsilla? Lääkäripäivät 8.1.2014
(2) Paakkari I: Mikä on riitävä D-vitamiinin annos. Lääkäripäivät 8.1.2014.
(3) Jonsdottir SE, Brader L, Gunnarsdottir I, Kally Magnusdottir O, Schwab U ym: Adherence to the Nordic Nutrition Recommendations in a Nordic population with metabolic syndrome: high salt consumption and low dietary fibre intake (The SYSDI- ET study). Food Nutr Res. 2013 Dec 16;57. doi: 10.3402/fnr.v57i0.21391.
(4) Paakkari I: Miten käy paistetun lohen D-vitamiinille. Terveysportti, Lääketietokannat, 18.2.2014.
(5) Pekkarinen T ym: The same annual dose of 292000 IU of vitamin D (cholecal- ciferol) on either daily or four monthly basis for elderly women: 1-year comparative study of the effects on serum 25(OH)D concentrations and renal function. Clin Endocrinol (Oxf). 2010 Apr;72(4):455-61. doi: 10.1111/j.1365-2265.2009.03637.x. Epub 2009 May 25.
(6) Wagner CL ym: Vitamin D supplementation during pregnancy part 2 NICHD/ CTSA randomized clinical trial (RCT): outcomes [poster]. Vancouver, Kanada: Pe- diatric Academic Societies’ Anual Meeting; 2010. Abstract 1665.6.
(7) Kalliokoski P: Physical performance and 25-hydroxyvitamin D: a cross-sectional study of pregnant Swedish and Somali immigrant women and new mothers. BMC Pregnancy Childbirth. 2013 Dec 17;13:237. doi: 10.1186/1471-2393-13-237.
(8) Bejerot S: D-vitaminbrist – vems ansvar? Läkartidningen 14/2011. http://www. lakartidningen.se/engine.php?articleId=16289
(9) Andersson Å, Björk A: Vitamin D intake and status in immigrant and native Swe- dish women Citation: Food & Nutrition Research 2013, 57: 20089 - http://dx.doi. org/10.3402/fnr.v57i0.20089
(10) Płudowski P et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe — recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynologia Pols- ka, 2013. Myös: New vitamin D recommendations set by panel of experts in Central Europe. The Vitamin D Council 5.9.2013
(11) Knekt P, Sääksjärvi K, Järvinen R, ym. Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentra- tion and Risk of Dementia. Epidemiology. 2014 Sep 11. [Epub ahead of print]
(12) Hyppönen E ym: Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001.
(13) Dowd JE: The Vitamin D Cure. John Wiley & Sons Ltd, 2012.
(14) Paakkari I: D-vitamiini on muutakin kuin kalsiumin imeytymistä. Terveysport- ti. Lääketietokannat 1.8.2014.
(15) Pludowski, P., Holick, M. ym: Vitamin D effects on musculoskeletal health, im- munity, autoimmunity, cardiovascular disease, cancer, fertility, pregnancy, dementia and mortality-a review of recent evidence. 2013. Autoimmunity Reviews, 12(10), 976–989. doi:10.1016/j.autrev.2013.02.004
(16) Lamberg-Allardt C: Napit vastakkain. Mikä on oikea D-vitamiinisaantimäärä? Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2011;127(12):1240-1
(17) Khaw T ym: Serum 25-hydroxyvitamin D, mortality, and incident cardiovascu- lar disease, respiratory disease, cancers, and fractures: a 13-y prospective population study.http://ajcn.nutrition.org/content/early/2014/09/17/ajcn.114.086413.abstract
(18) Grudet C ym: Suicidal patients are deficient in vitamin D, associated with a pro-inflammatory status in the blood. Psychoneuroendocrinology. 2014 Sep 2;50C:210-219. doi: 10.1016/j.psyneuen.2014.08.016. [Epub ahead of print]
(19) Jalkanen A, Kauko T ym: Multiple sclerosis and vitamin D during pregnancy and lactation. Acta Neurol Scand: 10.1111/ane.12306. 2014.
(20) Jalkanen A: Henkilökohtainen tiedonanto Hannu Vierolalle äitien D-vitamiinisuosituksista, 2014.
(21) Mihalache RC, Vitamin D levels during first trimester of pregnancy in Finnish women. Itä-Suomen yliopisto, 2014 Terveystieteiden tiedekunta / Lääketieteen laitos. Serum 25-hydroxyvitamin D: determinants and associations with plasma lipids and bone mineral density in children, Soininen, Sonja, Itä-Suomen yliopisto, 2018, Terveystieteiden tiedekunta, Väitöskirja, Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Health Sciences., no 477, ISSN: 1798-5714, ISBN: 978-952-61-2848-1, http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-61-2848-1